Самбірська

районна державна адміністрація

ЗАЯВА

Начальнику Самбірського районного управління

Головного управління держсанепідслужби

у Львівській області, Головному

державному санітарному лікарю м.Самбора

та Самбірського району  Львівської області   

  Катинському  Я.М.

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу та дати висновок:

 

Назва об’єкта експертизи_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сфера застосування та реалізації об’єкта експертизи____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Код за ДКПП, код УКТЗЕД, артикул___________________________________________________

Країна походження об’єкта експертизи_________________________________________________

Виробник, розробник документів (його представник в Україні)___________________________

Реквізити виробника, розробника______________________________________________________

                                                                                                                                  (місцезнаходження, телефон, факс, E-mail)

 

Постачальник (посередник)___________________________________________________________

Реквізити постачальника (посередника)________________________________________________

                                                                                                                                                       (місцезнаходження, телефон, факс, E-mail)

 

 

Дані про контракт на постачання об’єкта в Україну_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заявник (власник)___________________________________________________________________

Країна реєстрації заявника ___________________________________________________________

Реквізити заявника___________________________________________________________________

                                                                                                                   (місцезнаходження, телефон, факс, E-mail)

Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника______________________________________

Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника) (договір, контракт, доручення)_________________________________________________________________

 

Підтверджую, що заявлений мною об’єкт експертизи (продукція, сировина, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.

 

 

 

Підпис заявника_______________

              М.П.

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України від 14.03.2006р. N 120.
 
З А Я В А
від   __________________  201_р.            №___
 
 
Голові держсанепідслужби України, Головному державному санітарному лікарю України      Пономаренку А.М.

 

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу та дати висновок:

 

Назва об’єкта експертизи_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сфера застосування та реалізації об’єкта експертизи____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Код за ДКПП, код УКТЗЕД, артикул___________________________________________________

Країна походження об’єкта експертизи_________________________________________________

Виробник, розробник документів (його представник в Україні)___________________________

Реквізити виробника, розробника______________________________________________________

                                                                                                                                       (місцезнаходження, телефон, факс, E-mail)

 

Постачальник (посередник)___________________________________________________________

Реквізити постачальника (посередника)________________________________________________

                                                                                                                                              (місцезнаходження, телефон, факс, E-mail)

 

 

Дані про контракт на постачання об’єкта в Україну_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заявник (власник)___________________________________________________________________

Країна реєстрації заявника ___________________________________________________________

Реквізити заявника___________________________________________________________________

                                                                                                                     (місцезнаходження, телефон, факс, E-mail)

Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника______________________________________

Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника) (договір, контракт, доручення)_________________________________________________________________

 

Підтверджую, що заявлений мною об’єкт експертизи (продукція, сировина, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.

 

 

 

 

 

Підпис заявника_______________

              М.П.

 

 

 

  

  

  

http://www.president.gov.ua/

 

http://rada.gov.ua

http://www.ukraine-nato.gov.ua/nato/ua